Il/la sottoscritto/a, nome
Cognome
Genere UomoDonna
Codice fiscale
Nato a
Il
Residente in (via, viale, piazza, ecc.)
Comune
Provincia AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFerraraFirenzeFoggiaForli'-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMessinaMilanoModenaNapoliNovaraNuoroOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio di CalabriaReggio nell'EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterboProvincia estera
CAP
Nazione AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaAngolaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCongoCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaDanimarcaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibutiGiordaniaGran BretagnaGreciaGrenadaGuatemalaGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsraeleItaliaKazakistanKeniaKirgizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldiveMaliMaltaMaroccoMarshallMauritaniaMauritiusMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNorvegiaNuova ZelandaOlandaOmanPakistanPalauPanamaPapua-Nuova GuineaParaguayPerùPoloniaPortogalloQatarRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica del CongoRepubblica DominicanaRomaniaRuandaRussiaSalomoneSamoa OccidentaliSan MarinoSao Tomé e PrincipeSenegalSeychellesSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaSt.Kitts e NevisSt.LuciaSt.Vincent e GrenadineSudafricaSudanSurinameSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaThailandiaTogoTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUSAUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe
Telefono
Email
Sito web (facoltativo)
CHIEDE DI ADERIRE AL COORDINAMENTO SanitarioPedagogicoArtisticoAmbientaleSocio-AntropologicoGiuridico
Dichiara di assumersi la piena responsabilità delle proprie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI:
Inviando i tuoi dati acconsenti al loro trattamento Ai sensi del Regolamento UE 2016/679, come da Informativa
