MODULO D’ISCRIZIONE PER PRIVATISTI

Il/la sottoscritto/a, nome	Cognome
Genere	Codice fiscale
Nato/a a	Il
Residente in (via, viale, piazza, ecc.)	Comune
Provincia	CAP
Nazione	Telefono
Email	Sito web (facoltativo)
CHIEDE DI ESSERE INSERITO NEL REGISTRO DI	E DI VOLER EFFETTUARE L'ESAME PRESSO LA SEDE DI

AL FINE DI DARE SEGUITO ALLA RICHIESTA E A SEGUITO DELL'INVIO DEL PRESENTE MODULO, VERRA' INVIATO AL RICHIEDENTE UN ELENCO DI DOCUMENTI DA FORNIRE, UNITAMENTE ALLE MODALITA' PER FARLO

Dichiara inoltre di essere a conoscenza e di aver preso visione dello statuto dell’UNI-PRO e di accettarlo in tutte le sue parti. In quanto privatista dichiara inoltre di non aver frequentato in precedenza scuole affiliate alla UNI-PRO, di non aver mai partecipato ad altre sessioni di esami, di non essere iscritto in altri registri UNI-PRO e di non avere carichi penali pendenti.	Dichiara altresì di assumersi la piena responsabilità delle proprie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci.
Dichiara che effettuerà, entro 30 gg. prima della data dell'esame, il pagamento di euro 100,00 della tassa di esame al Revisore incaricato di organizzarlo e si impegna altresì al versamento della quota associativa annuale per l'importo previsto dal proprio livello di attestazione, livello che verrà stabilito al termine dell'esame stesso.

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* Per relazione della attività professionale (che dovrà essere di almeno due pagine) si intende una relazione in cui il candidato descrive la tipologia della sua pratica professionale (i riferimenti della tecnica e degli strumenti utilizzati, come si svolgono nello specifico le sue sedute o i suoi corsi e seminari).